Joelho
A gravidade de cada lesão do joelho no esporte, seja competitivo ou recreativo, assim como a sua incidência, está diretamente relacionada aos aspectos anatômicos e biomecânicos de cada indivíduo e, por esta razão, se torna indispensável o conhecimento básico das estruturas envolvidas. O objetivo é que a conduta a ser empregada coloque o atleta, o mais precocemente, de volta ao esporte de origem e sem complicações.
A articulação do joelho é basicamente formada por três ossos: o fêmur, a tíbia e a patela, os quais estão unidos pela cápsula articular dos ligamentos e dos músculos, parte que estrutura a coxa e a panturrilha.
A união destas três estruturas ósseas formam duas articulações, a patelofemoral e a tibiofemoral, existindo uma relação mecânica entre elas.
Na extremidade distal do fêmur encontram-se os côndilos grandes e convexos, que se articulam com a tíbia, divididos por um sulco central que forma a superfície articular da patela. Os côndilos são cobertos por cartilagem hialina espessa que serve para suportar as forças extremas sobre as superfícies articulares durante a descarga de peso.
Na porção proximal da tíbia, conhecida como “platô tibial”, encontram-se duas conchas achatadas que são niveladas anteriormente pela diáfise da tíbia. Esta superfície está alinhada com a cartilagem hialina, onde se acomodam os côndilos femorais.
Na divisão entre os platôs medial e lateral, encontra-se a região intercondilar que, na sua porção anterior, apresenta uma depressão. Ela serve como sítio de inserção para o ligamento cruzado anterior.
Já a articulação patelofemoral é formada pela superfície anterior do fêmur, conhecida como cavidade troclear, e as facetas posteriores da patela (maior osso sesamóide), onde se interpõem o mecanismo do quadríceps. Do vértice inferior da patela até a tuberosidade anterior da tíbia, encontra-se o ligamento patelar ou o tendão patelar.
A cartilagem articular na face posterior da patela tem 5mm de densidade, sendo assim, a mais espessa do corpo humano.
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No que diz respeito à anatomia óssea do platô tibial, é extremamente deficiente para a estabilidade articular, por isto, uma estrutura fibroelástica repousa sobre as conchas tibiais, conhecida como menisco. Ao longo da borda periférica de cada concha tibial, dois meniscos, medial e lateral, estão inseridos por fortes ligamentos chamados de coronários.
Além se integrar melhor a superfície articular do joelho, os meniscos auxiliam na transmissão de forças na descarga de peso, melhor lubrificação e durante o movimento de flexo-extensão, auxiliam os côndilos femorais na sua excursão.
O menisco lateral é de forma oval com uma restrita base de inserção, dando maior grau de mobilidade do que o menisco medial durante o movimento do joelho. O menisco medial já é de forma semilunar com uma larga base de inserção em toda sua extensão, e as áreas anterior e posterior dos meniscos são conhecidas como “côrnos” dos meniscos, que são conectados por um ligamento transverso.
A porção interna do menisco é avascular, sendo apenas o terço externo do mesmo vascularizado pela extensa inserção capsular do joelho. O movimento total do menisco na direção ântero-posterior é de aproximadamente 12 mm.
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A cápsula do joelho aloja a articulação do joelho, e é a mais extensa cápsula do corpo humano e ainda suporta ligamentos adjacentes e estruturas musculotendinosas estático e dinamicamente.
Alguns espessamentos de ligamentos da expansão aponeurótica da cápsula, aparecem para ajudar a estabilizar a patela e colocar tensão sobre os meniscos, denominados de ligamento meniscopatelar e ligamento patelofemoral. A tensão nos meniscos ocorre quando o músculo quadríceps se contrai.
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Nos últimos tempos, duas estruturas tem recebido uma atenção especial, que são os ligamentos cruzados, posterior e anterior. Se localizam na cavidade intercondilar do fêmur e são isolados da cápsula articular do joelho, por isso, são revestidos por suas próprias bainhas sinoviais. Quando o joelho se movimenta, os ligamentos formam um padrão entrelaçado e por isso são descritos como “cruzados”.
O ligamento cruzado anterior (LCA), se insere mais anteriormente na cavidade intercondilar, na depressão anterior à eminência tibial média e se dirige para cima, oblíqua e posteriormente para se inserir no côndilo femoral lateral. Pela característica de sua inserção, o LCA pode ser dividido em duas estruturas funcionais: banda posterior e banda ântero-medial, sendo tensa na posição flexionada pela dimensão anatômica encurtada, e da posição.
O ligamento cruzado posterior (LCP), como o próprio nome diz, se localiza na região posterior da cavidade intercondilar. Sua inserção femoral tem o aspecto póstero-lateral ao côndilo femoral medial e cursa inferior, obliquamente e posterior para se inserir na depressão posterior entre os platôs tibiais. O LCP tem um feixe se estendendo ao interior do côrno posterior do menisco lateral e também é dividido em duas estrutura funcionais: bandas ântero-lateral e posterior e se difere do cruzado anterior no momento que se torna tenso na flexão, com a porção anterior sendo alongada na extensão.
Na região proximal do epicôndilo medial do fêmur até a tíbia na altura da tuberosidade tibial, encontra-se o ligamento colateral tibial ou medial (LCT), largo e de forma triangular. Os filamentos mais posteriores da região superficial do LCT combinam-se com a região mais profunda do ligamento que se ligam firmemente ao côrno posterior do menisco medial.
O ligamento colateral fibular ou lateral (LCF) se origina do fêmur até a cabeça da fíbula e, faz parte do complexo estático e dinâmico para causar a estabilidade lateral do joelho não tendo conexão com o menisco lateral.
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Dois eixos de movimento são conhecidos na articulação do joelho: o transversal e longitudinal.
No eixo transversal é onde acontece o principal movimento do joelho, a flexo-extensão que pode chegar entre 140 e 160º na flexão e na extensão em zero grau. No eixo longitudinal acontece a rotação axial onde a rotação externa se limita a 40 e 50º e na rotação interna de 30 a 35º, sabendo que há uma associação destes movimentos à flexo-extensão no final da extensão e no início da flexão.
Pela ação da musculatura e das estruturas ligamentares ocorrem os movimentos das articulações tibiofemoral e patelofemoral.
A articulação tibiofemoral é conhecida como uma dobradiça rodando, deslizando e rolando e por isso considerada como helicoidal ou espiral. Estudos indicam que esta articulação é o ponto do eixo para os movimentos de flexão e extensão e isto nos permite imaginar a tíbia rotacionando sobre o côndilo medial do fêmur durante a flexão e extensão. A articulação patelofemoral tem sua mecânica influenciada pelo músculo quadríceps, e algumas formas estruturais de cada indivíduo como restrição do tecido mole e biomecânica do quadril e pé. Para permitir que o tendão do quadríceps curse normalmente, a patela tem a função de aumentar a distância dos eixos articulares e assim proteger o joelho anteriormente, contando ainda que a patela deslize na cavidade troclear em um movimento homogêneo auxiliando o sistema de alavancas do quadríceps.
Na extensão, a patela se coloca afastada e acima da cavidade troclear e esta posição se lateraliza pois na máxima extensão, a tíbia rodou externamente em função do valgo fisiológico do joelho. No momento que a articulação do joelho é flexionada, a superfície articular da patela entra em contato com a cavidade troclear com aumento da pressão lateral em virtude da tensão das estruturas laterais. Assim, a pressão da patela é gerada lateralmente durante a flexão, e durante a extensão, há um aumento na pressão medial.
Quando falamos de estabilidade patelar, é importante entender os aspectos estáticos e dinâmicos. A tensão do vasto medial enfatizado sobre as fibras oblíquas deste músculo, dão a estabilidade ativa e através da inserção deste mesmo músculo com algumas outras estruturas mediais do joelho, dão estabilidade estática à patela.
Assim, a função primordial do joelho inclui uma condição dinâmica entre todos os componentes funcionais e a função da articulação patelofemoral esta relacionada ao movimento da articulação tibiofemoral.
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As lesões traumáticas no esporte tem estado, atualmente, no auge das ocorrências ortopédicas pela quantidade de praticantes. O número tem aumentado significativamente no decorrer dos anos pois as pessoas têm buscado na atividade física, um meio para alcançar uma melhor qualidade de vida.
Algumas lesões são de pouca intensidade, como contusões e entorses moderados, outras envolvem, mais seriamente, segmentos do sistema músculo-esquelético, requerendo diagnóstico preciso e intervenções cirúrgicas adequadas, acompanhadas de um protocolo de reabilitação baseado em aspectos científicos para que o atleta volte o mais precocemente possível à prática do esporte de origem, e, é claro, sem complicações.
Os atletas vêem como inimigo número 1, o joelho, pois podem ficar afastados de suas atividades e sem saber quais as perspectivas de volta à prática esportiva. As lesões do joelho são de diferentes tipos e por esse motivo, têm tratamentos bem distintos.
O menisco, por exemplo, que durante muito tempo foi o vilão de muitos atletas, hoje já não assusta, porém, um outro problema, que nos inspira a estudar incansavelmente, são os ligamentos cruzados.
Com quase 80% das lesões do joelho, o ligamento cruzado anterior (LCA) tem sido alvo das grandes atualizações na medicina esportiva, pois se discute ainda se o atleta deve se submeter ao ato cirúrgico. Alguns autores citam que depende da freqüência e da intensidade da atividade física que a pessoa executa, além do grau da lesão, da idade e da capacidade de compensar a ausência do ligamento. Além da cirurgia, o processo de reabilitação tem feito seus esforços para acompanhar os progressos da tecnologia, para que seja depositada a esperança em atletas ameaçados pelo risco da interrupção de suas atividades esportivas.
Os 20% restantes das lesões do joelho, incluem: as lesões patelofemorais que acometem indivíduos jovens e mulheres em esportes competitivos; as lesões meniscais, onde a regra básica está em poupar o máximo do menisco lesado quando da intervenção cirúrgica; as lesões degenerativas, como artrose, que são de caráter irreversível; e as plicas sinoviais que são sintomas que se iniciam nas pessoas que começam atividade física bruscamente e com exageros, com dor na face medial do joelho, acompanhado de derrame, falseio, bloqueio e retração muscular e 99% dos casos o tratamento é conservador. São conhecidas popularmente como doenças dos descasados, pois acometem indivíduos por volta de 40 anos que buscam uma melhor estética corporal, exagerando em suas ambições físicas.